CORONARIOPATIA ATEROESCLERÓTICA

I. INTRODUÇÃO.

A. Perfil do paciente portador de doença coronariana.

A maioría dos pacientes que necessitam revascularização do miocárdio (RM), são portadores de doença ateroesclerótica. Constituem-se exceções as origens anomalias congênitas de artérias coronárias e os traumas. Deve-se, portanto considerar a concomitância da doença ateroesclerótica em outros vasos importantes: cerebrais, carótidas, renais, aorta abdominal, ilíaca, femoral etc. Como fatores de risco considerar a frequencia de: diabete, obesidade, dislipidemias, doença pulmonar obstrutiva crônica, tabagismo etc. Pelo aumento da sobrevida de pacientes submetidos a diálise, tem-se observado um aumento de RM em pacientes com insuficiência renal crônica.

B. Perspectivas históricas da cirurgia para revascularização do miocárdio.

Antes até da década de 50 e nos anos 50, as primeiras idéias de promover cirurgicamente o aumento da circulação coronariana indireta foram: a indução de pericardite e a cirurgia de Vineberg (1951), que preconizou o implante pediculado da artéria mamária interna (AMI). Estes procedimentos não obtiveram aumentos do fluxo coronariano a ponto de diminuir os sintomas da isquemia miocárdica. Em 1967 Favaloro propôs a revascularização direta das coronárias utilizando-se pontes de veia safena invertidas. Em 1964 após o advento da cinecoronariografia (Sones, 1962), Spencer propôs, experimentalmente, o uso da AMI para RM, que passou a ser usada, clinicamente, apenas em 1968. As medidas de fluxo intraoperatórias mostraram-se maiores nas pontes de safenas quando comparadas com o fluxo de AMIs, razão pela qual esta artéria foi, na prática, renegada a um plano secundária. Na década de 80, com base na observação de uma maior patencia a longo prazo das AMIs, o interesse na RM usando segmentos arteriais, pediculados ou com enxêrto, livre ressurgiu com ampla utilização atual.

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II. ANATOMIA SIMPLIFICADA DA CIRCULAÇÃO CORONARIANA.

O suprimento sanguíneo do coração faz-se a partir da aorta através de duas coronárias principais: a CE e a CD. O tronco da CE estende-se por um curto trajeto antes de dividir-se em seus dois ramos principais (DA e CX).

A DA estende-se ao longo do sulco interventricular emitindo os ramos diagonais (2 a 3) e septais (número variado), e em geral contorna a ponta do coração. A CX estende-se ao longo do sulco átrioventricular esquerdo e emite 2 a 3 ramos marginais, responsáveis pela irrigação da parede livre lateral do VE.

A CD estende-se ao longo do sulco átrioventricular direito emitindo, distalmente, dois ramos: ventricular posterior e descendente posterior. Quando a CD é dominante ela irriga o VD e uma significante porção do VE (85%), e, quando não dominante (15%) a face póstero inferior do VE é irrigada pela CX (CE dominante) ou por esta e a CD nos casos de circulação balanceada.

III. INVESTIGAÇÃO DA DOENÇA CORONARIANA VOLTADA PARA A INDICAÇÃO CIRÚRGICA.

A. Observações sem avaliação angiográfica.

São dados clínicos importantes: a caracterização da angina do peito, a resposta ao tratamento clínico (nitratos, antagonistas do cálcio, betabloqueadores, antiplaquetários), a presença de hipertensão arterial, sinais de hipertrofia do VE.

A presença de sinais de isquemia e arritmias, ao ECG de repouso são sinais que podem orientar qual a região de sofrimento isquêmico e sua gravidade. Em pacientes com IAM prévio, as ondas Q em múltiplas derivações, defeitos da condução intraventricular e hipertrofia do VE (3 sinais associados a importante disfunção ventricular), associam-se com mau prognóstico nas coronariopatias. As outras investigaões incluem: o teste de esforço e a cintilografia com tálio ou tecnésio, ou a combinação destes dois recursos. Mais recentemente a ressonância magnética tem-se incorporado ao arsenal terapêutico da investigação da doença isquêmica do coração. A ecocardiografia é bastante útil na avaliação de lesões associadas, das complicações do IAM e da função ventricular.

B. Diagnósticos baseados em critérios angiográficos (Tipos de estenoses).

1. Fixa ou dinâmica.

A estenose fixa é composta por uma placa aterosclerótica, ao passo que a estenose dinâmica é causada por espasmo como ocorre na angina de Prinzmetal. Espasmo sobre placa aterosclerótica pode ocorrer, principalmente, nos casos de angina instável.

2. Focal ou segmentar.

As obstuções curtas são ditas focais, ao passo que as longas são ditas segmentares. Mesmo que a diminuição da área transversal possa ser a mesna, a redução do fluxo é menor nas lesões segmentares (Lei de Poiseuille)

3. Grau de estenose. Uma lesão angiográfica de 50% corresponde a uma diminuição de 75% da luz coronária, e é compatível com o aparecimento de sintomas aos esforços. Uma lesão angiográfica de 75% corresponde a uma redução da luz coronária de 90%, que é compatível com angina de repouso. Duas lesões discretas correspondem a dois locais de queda pressórica, podendo comprometer o fluxo coronariano de modo aditivo.

4. Circulação colateral.

Pode ocorrer se a lesão estenótica coronariana ocorre lentamente. Estas colaterais criam uma conecção entre dois vasos ou diferentes segmentos do mesmo vaso, sem a participação do leito capilar. Frequentemente, a circulação colateral é suficiente para evitar a isquemia, porém se a estenose coronária progride, esta circulação coronária pode não ser adequada.

5. Padrões de estenoses.

Certos padrões de estenose tem importancia clínica relacionada com a área de miocárdio comprometida. Uma lesão do tronco da coronária esquerda limita o fluxo sanguíneo para uma grande massa do VE. Lesões proximais da DA e da CX têm as mesmas implicações fisiológicas de uma lesão de tronco, porém o prognóstico da lesão de tronco é pior.

6. Lesão difusa do leito coronariano distal.

Mesmo se passível de revscularização este tipo de situação diminui a efetividade da cirurgia.

IV. INDICAÇÕES CIRÚRGICAS.

A. Na angina estável.

A RM está indicada em pacientes com importantes sintomas devidos à isquemia miocárdica e, que não apresentam alívio dos sintomas com betabloqueadores, antagonistas do cálcio e nitratos. Quando não existem dúvidas quanto ao quadro anginoso, incluindo teste terapêutico, o paciente deve ser submetido a cinecoronariografia. Lesões acima de 75% dos 3 vasos principais implicam em uma indicação cirúrgica relativamente urgente. Lesões de tronco e lesões proximais da DA, também constituem-se em uma condição cirúrgica. As lesões uniarteriais são na naioría das vezes tratadas com angioplastia coronariana.

B. Na angina instável.

Indica-se a RM quando não se obtém resposta com o tratamento clínico durante 2 a 7 dias. Com a melhora dos resultados cirúrgicos observa-se uma tendência a uma indicação mais liberal da RM, não só na angina estável, mas também nos casos de IAM com menos de 4 a 8 horas

C. Após angioplastia.

Existem 4 situações a serem consideradas.

1. Falha sem lesão vascular.

Embora ocorra decepção por parte do paciente esta não é uma situação para RM de emergencia podendo realizar-se, muitas vezes, de forma eletiva.

2. Falha com angiografia mostrando lesão arterial (em geral uma dissecção) mas sem sinais de isquemia. Existe a possibilidade da formação de trombo com consequente IAM. A cirurgia deve ser realizada sem grande pressa, como se fosse uma cirugia eletiva, pois trata-se de uma urgencia.

3. Falha com lesão vascular, isquemia, mas sem instabilidade cardiocirculatória. A cirurgia deve ser realizada dentro de 4 a 6 horas, e muitas vezes a instalação de assistencia circulatória com balão pode ser útil para evitar a progressão da isquemia.

4. Falha com lesão vascular, isquemia e instabilidade cardiovascular. Trata-se de uma emergência e o paciente deve ser levado imediatamente ao centro cirúrgico para RM.

D. Após trombólise.

No caso da utilização de doses elevadas de STK ou tPA, a cirurgia pode ser realizada após 4 dias. No caso de necessidade de RM urgente a cirurgia e as punções venosas devem ser realizadas com cuidado. Pode-se tentar o uso de antifibrinolíticos como o ácido épsilo-amino-capróico ou o ácido tranexâmico, porém os resultados são incertos.

Todas as decisões a favor ou contra a RM devem ser tomadas de maneira individual para cada paciente. A avaliação de risco-benefício deve ser rigorosamente observada. A predição da possibilidade de revascularização ou não é de difícel previsão pela análise da cinecoronariografia. A cirurgia tem sido realizada em pacientes com baixa fração de ejeção (20 a 30%) com melhora da qualidade de vida do paciente. Idade elevada deixou de ser um fator limitante para a RM, dependendo, evidentemente, do estado físico do paciente. A RM não está indicada nos casos de espasmo coronariano. É raramente indicada nos casos de ponte miocárdicas extensas da DA após estudos conclusivos com teste de esforço com tálio.

V. PROCEDIMENTO OPERATÓRIO.

A. Revascularização com pontes de safena.

Quando são usados enxertos venosos, a veia safena autóloga permanece como primeira escolha. Pontes utilizando veias do braço não parecem tão efetivas quanto as veias safenas e a AMI. Os enxertos são invertidos de tal forma que a parte distal da veia é anastomosada na aorta. A revascularização com uma única anastomose na aorta pode ser simples, sequencial ("an passant") ou ainda utilizando-se bifurcações naturais. Podem ainda serem posicionadas na face anterior do coração ou em posição retroaórtica.

B. Revascularização com artéria mamária interna.

As principais vantagens da revascularização miocárdica com AMI podem assim serem enumeradas: maior perviabilidade a longo prazo, resistência à arteroesclerose, melhores resultados clínicos a longo prazo, menor necessidade de reoperações, capacidade de variação e reserva de fluxo, neutralização de fatores de risco coronário. As tendências quanto ao uso da AMI podem assim serem resumidas: 1. Uso rotineiro de pontes de safena com emprego selecionado da AMI; 2. Uso rotineiro das pontes de safena com emprego rotineiro coadjuvante da AMI, principalmente, para a DA; 3. Emprego predominante da AMI com uso coadjuvante de pontes de safena; 4. Uso rotineiro apenas da AMI para revascularização completa do miocárdio. Os enxertos mamários podem ser: mamária única e fixa; bilateral, sequencial, enxerto em Y utilizando os dois ramos terminais da AMI, e enxerto livre. Acresça-se que a AMI direita pode ser utilizada para revascularização da CX em posição retroaórtica.

C. Outras opções para a cirurgia de revascularização do miocárdio.

Com base nos resultados superiores da AMI, outros enxêrtos arteriais têm sido utilizados: a.radial livre, a.epigástrica inferior, a.gastroepiplóica livre ou pediculada, artérias laterais costais, artérias umbelicais humanas e bovinas, enxertos de goretex etc.

D. Considerações importantes para tomada de decisão.

1. Obstruções leves.

Estudos intraoperatórios mostraram artérias com 50% de obstrução do diâmetro luminal sem qualquer gradiente de pressão através da lesão e pequena diferença no fluxo sanguíneo pela artéria quando medido pelo xenônio-133. Pacientes com alto gráu de obstrução (>70%) têm grande gradiente de pressão através das lesões.

2. Leito vascular distal.

Apesar da qualidade do leito vascular distal, que se relaciona com piores resultados da revascularização, em caso de dúvida o cirurgião deve tentar a anastomose sempre que compatível com a segurança do paciente.

3. Velocidade do fluxo. - Fluxos através das pontes, medidos no intra-operatório devem ser superiores a 70ml/min. Fluxos menores do que 45ml/min e, especialmente menores do que 25ml/min são frequentemente associados com oclusão precoce do enxêrto. A obstrução ao fluxo de entrada (enxêrto) pode ser causada por; trombose do enxêrto venoso; esclerose de veia; deposição de fibrina na parede venosa, tensão no enxêrto venoso. A obstrução ao fluxo de saída (coronário) pode ser causado por; estreitamento de coronária distal, coronária distal pequena; anastomose em cima de placa, imperfeição técnica da anastomose e; dissecção da coronária distal.

4. Outros procedimentos cirúrgicos para cardiopatia isquêmica. Incluem: substituição da valva aórtica ou mitral ou ambas; aneurismectomia ventricular; desobstrução cirúrgica das artérias carótidas. Estes procedimentos quando realizados concomitantemente com a RM aumentam o risco operatório.

5. Proteção intraoperatória ao miocárdio isquêmico.

Variadas técnicas têm sido utilizadas com sucesso: criocardioplegia cristalóide, criocardioplegia sanguínea, cardioplegia sanguínea contínua, cardioplegia sanguínea intermitente, cardioplegia enriquecida com substratos energéticos (glutamato e aspartato), hipotermia tópica, clampeamento aórtico intermitente, fibrilação ventricular com aorta aberta.

VI. ISQUEMIA E IAM PERIOPERATÓRIOS.

A. Alterações eletrocardiográficas.

Depressão do segmento ST significa isquemia endocárdica, ao passo que a sua elevação significa isquemia transmural. Para aumentar a detecção de isquemia com ECG deve-se utilizar mais do que uma derivação ou seja; II, III e aVF para as alterações da parede inferior e V5 para isquemias da parede anterior.

B.

Alterações na pressão da artéria pulmonar. Uma nova onda V no traçado da pressão da artéria pulmonar sugere isquemia mesmo antes do aparecimento das alterações do ECG.

C. Anormalidades do movimento da parede ventricular.

Constituem-se no indicador mais sensível de isquemia miocárdica. Este é um dos motivos porque a ecocardiografia transesofágica tem-se tornado uma rotina intraoperatória.

D. Causas de isquemia e IAM no períoda pré-CEC:

1. Isquemia associada a eventos anestésico-cirúrgicos (intubação, incisão da pele, esternotomia, canulação e início da CEC); 2. Isquemia associada a anormalidades hemodinâmicas (taquicardia, hipertensão e hipotensão); 3. Espasmo coronariano; 4. Formação espontanea de trombo.

E. Causas de isquemia durante a CEC.

1. CEC sem clampeamento aórtico com o coração em FV (microembolias, embolia aérea ); 2. Durante o clampeamento aórtico (tempo de clampeamento, remoção da solução cardioplégica por excessivo fluxo colateral não coronariano).

F. Causas específicas de isquemia após a abertura do clampeamento aórtico.

a. Problemas técnico-cirúrgicos:

(1)Incisão inadvertida da parede posterior da coronária levando a dissecção; (2) Retirada imprópria da veia safena ou AMI, facilitando o espasmo e/ou a trombose, (3)Torção das pontes; (4)Anastomose enganada na veia coronariana; (5)Anastomose tecnicamente imperfeita; (6)Comprimento inadequado da ponte que se traciona quando o coração distende; (6)Tamanho excessivo da ponte levando a acotovelamento.

b. Causas das anormalidades do segmento ST:

(1)Efeitos residuais da cardioplegia; (2)Embolia aérea coronariana; (3)Espasmo coronariano.

G. Causas de isquemia no período pós-CEC.

Incluem; (1)Revascularização incompleta (impossibilidade de revascularização, planejamento cirúrgico errado, lesão difusa distal e diabete); (2)Espasmo coronariano; (3)Fatores mecanicos (estiramento e acotovelamentos dos enxêrtos); (5)Trombose dos enxêrtos; (6)Uso inadequado de inotrópicos e do cálcio.

F. Tratamento da isquemia e/ou IAM perioperatório.

Inclui: Oxigenação adequada; estabilidade hemodinâmica; correção cirúrgica de imperfeições técnicas; agentes farmacológicos específicos (nitroglicerina, bloqueadores do cálcio, betabloqueadores); suporte inotrópico (para prevenir isquemia secundária à falência ventricular); suporte mecânico da circulação (balão intra-aórtico, assistencia circulatória direita, assistencia circulatória esquerda)

VII. RESULTADOS CIRÚRGICOS.

A. Mortalidade operatória.

A mortalidade operatória no tratamento das anginas instável e estável declinou nitidamente apesar de que a idade média dos paciente submetidos a RM tenha aumentado em 15 anos desde que a cirurgia foi desenvolvida na década de 60. Mortalidades de 1 a 2% são compatíveis com a atualidade, ressaltando-se que o tratamento primário das lesões uniarteriais pela angioplastia deslocou este patamar para 3 a 6%. A mortalidade é maior em grupos especiais como: pacientes obesos, pacientes de baixa estatura, mulheres jovens com menos de 40 anos, diabéticos, pacientes com IAM prévio, reoperações, lesão de tronco da coronária esquerda etc. A mortalidade operatória nas emergências alcançam cifras de 11 a 15%, 8% nos pacientes submetidos a plicatura ou ressecção de aneurisma ventricular, até 24% nos casos de troca da valva mitral associada.

B. Disfunção intelectual.

Os distúrbios de comportamento são, relativamente comuns no PO imediato da RM. Isto ocorre, muitas vezes sem uma causa aparente. É importante alertar os familiares que o problema é, em geral, transitório.

C. Distúrbios da condução intraventricular.

Significam doença miocárdica difusa e, associam-se com um prognóstico desfavorável. Não é certo se o implante profilático de marca-passo sería ou não benéfica.

D. Complicações no

obeso. Embora os pacientes obesos tenham uma maior chance de hipertensão e hiperlipidemia perioperatória, sua mortalidade não é significantemente maior. Os pacientes mais obesos, além destes dois problemas, são mais suscetíveis a infecções, necessitando de uma terapia respiratória agressiva.

E. Hipertensão.

Pode ocorrer em mais de 1/3 dos pacientes no período pós-operatório. O mecanismo não é claro, mas pode estar relacionado com os níveis de catecolaminas e renina circulantes.

G. IAM perioperatório.

Pode ocorrer em até 5% dos casos de RM cirúrgica.

H. Resultados sintomáticos.

Um alívio sintomático da angina pectoris, ocorre na maioría dos pacientes operados. Fatores que interferem na volta ao trabalho incluem: angina pós-operatória, aumento da idade e incapacidade no período pré-operatório. Cerca de 50% dos pacientes voltam à atividade aos níveis do pré-operatório, muitos experimnetando melhora física e da função sexual. Após 10 anos não se notam, em alguns estudos, diferenças marcantes entre os pacientes operados e submetidos a tratamento clínico.

F. Taxa de desobstrução e alterações da circulação original.

1. Oclusão precoce.

Ocorre em até 18% no primeiro mes após RM e, deve-se geralmente à oclusão trombótica ao nível da anastomose. Os fatores de risco incluem: pequeno diâmetro da artéria enxertada; baixo fluxo sanguíneo e torção do enxêrto. A CD e a CX ocluem mais precocemente do que a DA. Outros fatores adicionais são o ateroma no local da anastomose e extensão da arteriotomia até uma ramificação do vaso.

2. Fase intermediária de hiperplasia da íntima associada a plaquetas.

Ocorre após um mes da RM e progride durante o primeiro ano do PO. Admite-se que este fenomeno ocorra por interação plaquetária e lesão endotelial leve. Se o fenômeno for muito acelerado, pode ocorrer aterosclerose e oclusão da ponte antes de um ano. Em caso de evolução mais lenta pode ocorrer diminuição de 25 a 30% da luz do enxerto. Este fenomeno não é prevenido pelo uso de antiplaquetários.

3. Oclusão tardia. No final do primeiro ano, a taxa de oclusão total na anastomose distal está entre 16 e 26% e a chance de uma ou mais anastomoses distais estarem ocluídas no mesmo indivíduo com enxertos múltiplos é de 41 a 47%. A associação de dipiridamol com AAS pode melhorar estes resultados. No entanto, é possivel que o dipiridamol não seja essencial e que doses menores de AAS (40 a 80mg/dia) sejam suficientes.

4. Ateroesclerose em enxerto de veias.

A oclusão total das anastomoses distais é de 25 a 35% em 5 a 7 anos e, 40 a 50% em 10 anos. Este tipo de oclusão ocorre pela evolução do processo aterosclerótico que se inicia após o primeiro ano de cirurgia. Por este motivo é que os fatores de risco coronariano devem ser controlados rigorosamente.

5. Artérias coronárias não enxertadas.

A progressão da doença ocorre à razão de 4 a 5% ao ano durante os primeiros 11 anos após a operação.

6. Efeitos da hipercolesterolemia.

Os pacientes com níveis mais baixos de LDL e LDL-B colesterol e níveis mais elevados de HDL-colesterol apresentaram melhores resultados após 11 anos de evolução.

7. Sobrevivência a longo prazo.

Fatores que podem influenciar negativamente a sobrevivência pós-operatória a longo prazo incluem: Classes III e IV da NYHA; depressão do segmento ST no ECG de repouso; história de hipertensão arterial e IAM; evidencia de arteriopatia periférica; idade avançada; continuação do fumo e hipercolesterolemia. O resultado da cirurgia em 10 anos em pacientes com 35 anos ou menos, mostrou excelente taxa de sobrevivência (94% em 5 anos e 85% em 10 anos), apesar da doença de base e da rapidez do processo aterosclerótico nestes pacientes. Contudo, durante o acompanhamento a longo prazo, a aterosclerose torna-se um problema importante.

VII. SITUAÇÕES ESPECIAIS E CONTROVÉRSIAS.

A. Doença coronariana

grave. Geralmente uma redução de cerca de 50% (equivalente a 75% da redução na área transversa) é considerada crítica. Porém, quando revascularizar um vaso, considerando-se risco-benefício, ainda permanece uma matéria controversa. Por exemplo, trabalhos da Universidade do Alabama mostram que uma lesão de 40% da CD (associada a uma redução de 60% da área transversa do vaso) associa-se com sintomas, o memsmo não ocorendo quando este tipo de lesão ocorre na DA.

B. Conduta em lesões menores que 50% em pacientes submetidos a revascularização do miocárdio. Coronárias com estas carcterísticas podem ser revascularizadas com base em uma subestimação da lesão pela coronariografia ou com base no argumento de que a aterosclerose pode progredir ràpidamente. Nestes casos, é mais prudente revascularizar com pontes isoladas, evitando-se anastomoses sequenciais. Nestes casos o fluxo para o leito distal pode ser maior a partir da artéria com a lesão de 50%, do que a partir da aorta, predispondo à trombose da ponte entre a aorta e o a primeira anastomose sequencial. Alguns trabalhos mostram que a progressão da aterosclerose no vaso com lesão de até 50% possa ser mais rápida do que em vasos com lesões deste tipo e que não recebera enxertos. Além disso, a percentagem de oclusão de pontes de safena é maior nestes casos.

C. O primeiro ramo septal da DA. Pelas dificuldades técnicas, embora em teoria seja uma boa idéia, a revascularização deste ramo é controversa do ponto de vista risco-benefício.

E. Anastomose inicial: proximal X distal.

As duas opções são válidas. A anastomose proximal tem as vantagens de economizar tempo de CEC e permitir o fluxo adequado da cardioplegia tão logo se complete a anastomose distal. Suas desvantagens incluem; maior dificuldade de determinar-se o comprimento da ponte, maior dificuldade de utilizar-se a via retroaórtica, distensões da veia quando se reinfunde cardioplegia antes da anastomose distal e uma saída de CEC mais rápida.

F. A incisão na veia para as amastomoses "an passant".

A incisão transversa da veia é menos flexível e mais difícel de usar. A anastomose longitudinal com a veia safena descendo lado a lado da artéria é mais adequada.

G. Endarterectomia.

É mais utilizada nos ramos distais da CD. É preferível realizar endarterectomias distais do que proximais seguidas de revascularização do vaso. Existem evidencias de que a revascularização em territórios endarterectomizados tem mais chance de oclusão.

H. A importancia da revascularização completa.

A definição e a importancia da revascularização completa permanece controversa. Se a revascularização completa implica no enxerto de todas as artérias com lesão independente de seu calibre (às vezes em número de 5 a 8 pontes) para o alívio dos sintomas, algumas considerações precisam ser ressaltadas: este procedimento implica em um maior tempo cirúrgico; a chance de oclusão de vasos de pequeno calibre é importante; é mais difícel em vasos intramiocárdicos. Um interessante desafio para o conceito de revascularização completa é o papel da angioplastia em pacientes com mais de uma lesão coronariana. Se este procedimento pode, na verdade aliviar os sintomas do paciente, o conceito de revascularização completa está, pelo menos, sob suspeita quanto à sua validade. Um outro desafio está no relato de Lytle (Cleveland Clinic) que mostrou uma sobrevida atuarial de 97% em 5 anos, de pacientes portadores de lesões coronarianas múltiplas e que receberam duas pontes de mamárias.

I. Revascularização do miocárdio no IAM.

Até recentemente, a maioría das instituições evitavam a RM em pacientes com AMI. Isto devido aos maus resultados obtidos nos primórdios desta cirurgia, em parte pelo conceito de que o cateterismo cardíaco pudesse agravar o IAM. O lugar real da abordagem mais agressiva do IAM depende em parte na demonstração da redução do infarto e da resultante cicatriz, reduzindo as sequelas tardias tais como: instabilidade elétrica ventricular, morte súbita, reinfarto, insuficiencia cardíaca e aneurisma do VE. Para alcançar estes objetivos a cirurgia deve ocorrer dentro de um certo limite de tempo após a ocorrência do IAM. A extensão do infarto em humanos parece alcançar um máximo dentro de 7 a 18 horas. Existem, ainda, prováveis benefícios da RM de urgencia em casos de angina ou choque, mais de 8 horas após o IAM. Pode-se impedir a extensão do IAM. Por outro lado, os conceitos de "miocárdio atordoado" e "miocárdio hibernado" tem reforçado a validade da RM de urgência, além da publicação de séries de pacientes operados nesta situação com mortalidade de 0 a 7%.

VII. REOPERAÇÕES PARA REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO.

A. Indicação e tempo para as reoperações coronarianas.

As reoperações coronarianas têm se constituído em um problema crescente para os cirurgiões cardíacos de todo o mundo (chega a cifras de 25 a 30% em instituições como a Cleveland Clinic e o Texas Heart Institute). Os maiores problemas com as reoperações de revascularização do miocárdio são: dificuldades com a preservação do miocárdio secundária à progressão da doença coronariana, lesão e/ou oclusão das pontes de safena, disfunção ventricular e a associação de doenças clínicas ou vasculares. A cinecoronariografia prévia é de extrema importância, porém, em casos de oclusões totais esta análise fica, no mínimo, prejudicada. O problema da embolização por material proveniente das pontes doentes tem sido o maior problema das reoperações e, deve ser evitado ao máximo no intra-operatório, pois o IAM resulta em alta morbidade e morte. A hipertensão e o diabete aumenta a mortalidade nas reoperações para RM. A avaliação do fluxo da AMI é muito importante quando esta substitui veias safenas, podendo ocorrer a síndrome de hipoperfusão da AMI com baixo DC e sequelas catastróficas. Isto é particularmente relevante quando se substitui pontes de safena antigas com bom fluxo pela AMI. A síndrome da hipoperfusão da AMI pode ser confundida com espasmo da AMI, preservação miocárdica inadequada, espasmo coronariano ou erro técnico. A escolha do método de proteção ao miocárdio depende da escolha do ciurgião. Pode-se usar cardioplegia cristalóide ou sanguínea por via anterógrada ou retrógrada, mas a técnica retrógrada é particularmente útil quando há insuficiencia aórtica. A manipulacão da ponte de safena antiga deve ser mínima. e esta deve ser ligada o mais precocemente possível no começo da cirurgia. A utilização do balaão intra-aórtico é, às vezes, dez vezes maior do que nas RM eletivas, e a mortalidade chega a dobrar.

B. Opções de vasos para reoperações coronarianas.

Podem ser mencionados os usos da: AMI, enxertos livres de a.radial, a.epigástrica inferior, a. gastroepiplóica, enxertos livres heterólogos, a. costal lateral, enxertos sintéticos etc.

C. Proteção miocárdica para as reoperações coronarianas.

Pode-se empregar: cadioplegia contínua anterógrada; cardioplegia anterógrada intemitente, e cardioplegia retrógrada intermitente. Os princípios da proteção cardioplégica são:

1. Embolo coronariano aterosclerótico. Para evitá-lo as veias devem ser dissecadas após o clampeamento e aspiração aórtica. A coronária distal pode ser aberta, aspirada e as pontes antigas ligadas ou seccionadas

2. Proteção de regiões miocárdicas comprometida mas viáveis.

Cuidados técnicos para que a solução cardioplégica atinja estas áreas.

3. Prevenção de embolos sistêmicos ateroscleróticos. Realizar as anastomoses proximais em um único período de clampeamento aórtico, podendo-se lavar a raíz aórtica após a ligadura ou divisão das pontes ateroscleróticas.

E. O problema da preservação de antigas pontes nas reopeerações coronarianas.

Os principais níveis de atenção do cirurgião nas reoperações para RM são: 1) Identificação de vasos arteriais e/oe venosos adequados para a RM; 2)Evitar a lesão do coração, grandes vasos e pontes antigas durante a esternotomia; 3)Identificação dos vasos alvos; 4)Prevenção da embolização de fragmentos ateroscleróticos a partir da ponte antiga.

Existem duas considerações maiores quanto a antigas pontes de safena patentes. Primeiro, existe o risco imediato de embolia levando a isquemia miocárdica e IAM. Segundo, a cinecoronariografia frequentemente subestima a severidade das lesões ateroescleróticas e, deve-se considerar a substituição das pontes de safena para maximizar a chance de patencia futura. Cuidados especiais para evitar o tromboembolismo: 1) Dissecção mínima das pontes patentes após a reesternotomia (muita vezes dissecam-se apenas a aorta e o AD, e o restante da mobilização do coração faz-se em CEC com a aorta clampada); 2)Alguns autores advogam a imediata ligadura destas pontes, seguida a infusão anterógrada de cardioplegia, e através das pontes após a execução; 3)Um protocolo alternativo consiste na ligadura proximal das pontes doentes patentes a serem substituídas; 4)Alguns cirugiões advogam a utilização rotineira de cardioplegia retrógrada nestes casos.

Alguns dados da literatura mostram que a chance de uma nova ponte de safena ocluir-se em 5 anos, é a mesma de uma nova ponte, o que dificulta mais a tomada de decisão. Até a aquisição de novas informações sobre o assunto, a melhor conduta de trocar ou manter antigas pontes deve ser feita de maneira individualizada. Pontes normais à cinecoronariografia e à inspeção intraoperatória podem ser preservadas. No caso de regiões importantes pode-se optar por uma anastomose adicional de AMI. Nos casos de pontes de safena com lesões ateroscleróticas irregulares, pode-se optar pela sua substiutição ou pela colocação de uma ponte adicional.

VIII - PERGUNTAS DIRIGIDAS

Para autoavaliação o leitor poderá responder as seguintes perguntas:

1. Qual o perfil do paciente portador de doença coronariana ?

2. Faça um breve relato histórico da evolução da cirurgia para revascularização do miocárdio.

3. Descreva de maneira simplificada a anatomia da circulação coronariana.

4. Quais as observações sem avalaiação angiográfica que podem sugerir o tratamento cirúrgico da doença coronariana.

5. Quais os tipos de estenoses coronarianas com base na avaliação angiográfica ?

6. Quais os critérios para a indicação cirúrgica na angina instável ?

7. Quais os critérios para a indicação cirúrgica na angina estável ?

8. Quais os critérios para a indicação cirúrgica após angioplastia ?

9. Quais os critérios para a indicação cirúrgica após trombólise ?

10. Revascularização cirúrgica utilizando enxertos venosos.

11. Revascularização cirúrgica utilizando AMI.

12. Outras opções para a cirurgia de revascularização do miocárdio.

13. Considerações importantes para tomada de decisão cirúrgica em situações especiais: obstrução leve e leito vascular distal.

14. Cite outros procedimentos cirúrgicos para a cardiopatia isquêmica.

15. Táticas para proteção intraoperatória do miocárdio isquêmico.

16. Diagnóstico da isquemia e IAM perioperatórios.

17. Quais as principais causas de isquemia e IAM no períoda pré-CEC.

18. Quais as principais causas de isquemia durante a CEC ?

19. Quais as causas específicas de isquemia após a abertura do clampeamento aórtico ?

20. Quais as causas de isquemia no período pós-CEC ?

21. Tratamento da isquemia e/ou IAM perioperatório.

22. Qual a mortalidade operatória na RM ?

21. Taxa e fatores de oclusão precoce e tardia dos enxertos coronarianos.

22. Conduta em lesões menores que 50% em pacientes submetidos a revascularização do miocárdio.

23. A importancia da revascularização completa.

24. Revascularização do miocárdio no IAM.

25. Indicação e tempo para as reoperações coronarianas.

26. Opções de vasos para reoperações coronarianas.

27. Princípios da proteção cardioplégica nas reoperações para RM ?

28. Principais níveis de atenção do cirurgião nas reoperações para RM.

IX - BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

1. Kirklin/Barrat-Boyes - Cardiac Surgery, Churchill Livingston Inc, Second Ed.,1993.

2. Stark/Pacifico - Reoperations in Cardiac Surgery, Springer-Verlag, 1989.

3. Hensley/Martin - The Practice of Cardiac Anesthesia, Little, Brown and Conpany, 1990.

4. Wheatley - Surgery of Coronary Artery Disease, Chapman and Hall Medical, 1986.

5. Unger - Coronary Artery Surgery, Springer-Verlag, 1984.